Péče o dítě s kongenitální adrenální hyperplazií

Základní údaje o nemoci

Kongenitální adrenální hyperplazie (CAH), dříve nazývaná adrenogenitální syndrom, je dědičná porucha tvorby životně důležitých hormonů v kůře nadledvin. V naší populaci se choroba vyskytuje u 1 z 12 000 novorozenců.

Dědičnost je tzv. autozomálně recesivní tzn., že dítě získává vlohu (gen) stejným dílem od otce i matky. Riziko postižení pro další dítě stejných rodičů je 25 %. Pokud rodiče plánují další těhotenství, je zapotřebí poradit se s lékařem a provést tzv. genetické poradenství.

Příčinou porušené tvorby hormonů je snížená funkce nebo úplné vymizení funkce enzymu („nástroj chemické továrny"), který se jmenuje 21-hydroxyláza, v kůře nadledvin.

Hormony, jejichž tvorba v kůře nadledviny je porušena, a z toho plynoucí následky:

Kortizol: je zapotřebí ke zvládání stresu, zátěže (např. infekce, teplota, operace, námaha) a k udržení normální hladiny cukru v krvi (glykemie). Jeho nedostatek se projeví neschopností zvládnout stres a zátěž (v extrémním případě až ohrožením života). Dále nízkou hladinou krevního cukru (tzv. hypoglykemie), která může zapříčinit bledost, pocení, bušení srdce a poruchy vědomí (bezvědomí) a křeče. Hypoglykemie se však objeví zřídka, nejspíše po delším hladovění, protože tělo má ještě další nástroje k udržením normální hladiny cukru v krvi.
Aldosteron: je zapotřebí k udržení správného množství minerálních látek (sodíku a draslíku) v krvi. Aldosteron zadržuje sodík a vylučuje draslík. Správné množství těchto látek v krvi je nezbytně nutné pro normální funkci buněk a celého těla. Nedostatek aldosteronu se projeví nízkou hladinou sodíku (tzv. hyponatremie) a vysokou hladinou draslíku (tzv. hyperkalemie). Následkem je tzv. metabolický rozvrat se zvracením, úbytkem na váze, odvodněním (dehydratací). Tento metabolický rozvrat je nejnebezpečnějším projevem choroby a je život ohrožující. Metabolický rozvrat se rozvine typicky v 2.-4. týdnu života u cca 75 % nemocných dětí. Hovoříme pak o typu choroby s tzv. solnou poruchou, zkratka SW z anglického „salt-wasting“. Jedná se o nejtěžší formu onemocnění, kdy má enzym 21-hydroxyláza aktivitu pouze 0-1 %.
Testosteron: mužský pohlavní hormon (ve správné malé míře je zapotřebí i u dívek). Choroba vede k nadvýrobě, nadbytku mužských pohlavních hormonů. Projevem je znetvoření (malformace) zevního genitálu u dívek tak, že v menší či větší míře připomíná genitál chlapců a může dojít i k záměně pohlaví u novorozené holčičky. Je pak mylně považována za chlapce. Pohlaví se definitivně rozhodne podle genetického vyšetření - přítomnosti pohlavních chromozomů XX (chlapci mají pohlavní chromozomy XY). Vnitřní genitál (děloha, pochva) je normální. U novorozeného chlapce se nadbytek mužských pohlavních hormonů většinou neprojeví vůbec nebo jen mírně zvětšeným penisem. Malformace genitálu u dívek je sice pro rodiče nejnápadnějším znakem, ale z hlediska závažnosti choroby nejméně významným problémem.

Pokud by choroba nebyla léčena nadbytkem mužských pohlavních hormonů, způsobí později (ve věku cca 2-5 let) tzv. předčasnou pubertu (u dívek do obrazu chlapce). Předčasná puberta se projeví ochlupením, zvětšováním genitálu a výrazným zrychlením růstu, který však záhy skončí a výsledná výška by byla výrazně nižší než je v populaci běžné.

Asi 25 % postižených dětí má "lehčí" formu choroby, která se neprojeví metabolickým rozvratem - solnou poruchou, ale "pouze" nadprodukcí mužských pohlavních hormonů, které způsobí předčasnou pubertu a u dívek malformaci genitálu, tak že se může více či méně podobat chlapeckému genitálu. Hovoří o typu choroby tzv. pouze virilizující, zkratkou SV z anglického "simple virilizing".

Možné malformace zevního genitálu u dívek (stupně maskulinizace dle Pradera):

Další méně významné projevy choroby: ztmavnutí (hyperpigmentace) kůže, především v oblasti genitálu, ale i celého těla. Souvisí s nedostatkem kortizolu – zpětnou vazbou se vyplavuje z podvěsku mozkového (hypofýzy) regulační hormon (ACTH), který stimuluje nadledviny k tvorbě kortizolu. ACTH se vyplavuje společně s hormonem stimulujícím pigmentaci kůže (melanotonin).Zvětšení, zbytnění = hypertrofie kůry nadledvin, tento projev vlastně dal celé chorobě jméno a je patrný pouze na ultrazvukovém vyšetření. V kůře nadledvin se totiž hromadí látky, které se tvoří před nefungujícím enzymem - 21-hydroxylázou - jako řeka před přehradou. Nejvýznamnější hromadící se látkou je 17-hydroxyprogesteron, který využíváme k diagnóze choroby a sledování úspěšnosti léčby.

Hlavním smyslem novorozeneckého screeningu CAH je zabránit včasně zahájenou léčbou život ohrožujícímu metabolickému rozvratu resp. rozvoji předčasné puberty u pacientů s lehčí formou choroby. U všech dosud zachycených pacientů pomocí novorozeneckého screeningu v ČR se podařilo tento cíl splnit.

Diagnóza

Podezření na chorobu vznikne na základě výsledku novorozeneckého screeningu nebo klinických projevů. Smyslem novorozeneckého screeningu CAH je zabránit rozvoji metabolického rozvratu. Definitivní potvrzení diagnózy je založeno na stanovení koncentrace 17-hydroxyprogesteronu v krvi, dále se provádí genetické vyšetření – rozbor vloh-genů u dítěte i rodičů.

Vyšetřujeme však i velikost nadledvin ultrazvukem, hladiny sodíku a draslíku v krvi a moči, hladinu krevního cukru, EKG, hladinu kortizolu, aldosteronu a reninu (renin řídí vyplavování aldosteronu) a tzv. karyotyp (přítomnost pohlavních chromosomů XX, XY) k definitivnímu potvrzení vrozeného pohlaví.

Dlouhodobě pak sledujeme růst, osifikaci kostí – tzv. rtg kostní věk, krevní tlak, hladiny 17-hydroxyprogesteronu, které musí v průběhu léčby poklesnout.

U dívek se může přihodit, že již v porodnici byly zapsány do matriky jako chlapci, a je třeba dodatečně změnit pohlaví v matrice a získat nový rodný list a rodné číslo.

Léčba

Léčba metabolického rozvratu je složitá, jedná se o akutní život ohrožují stav, který vyžaduje hospitalizaci, intenzivní péči (léky a infúze do žíly) a většinou trvá několik dní. Při další správné léčbě by se stav již nikdy v životě neměl opakovat.

Další správná léčba je založena na podávání hormonů, které není nadledvina schopna tvořit, tzv. substituční terapie, a eventuálně další – např. podávání solí v prvním roce života a chirurgické úpravě genitálu u dívek s vyššími stupni malformace. Výsledkem bude normální dívčí genitál, pochopitelně i s možností reprodukce.

Léky, které je zapotřebí podávat

Hydrokortizon

tbl. á 10 mg, nahrazuje kortizol.

Typická dávka pro kojence je např. 1/4 tbl co nejdříve ráno a pak 1/4 tbl v poledne a 1/4 tbl. večer před spaním. Pro kojence se tbl. drtí a podává na lžičce s čajem.

Teploty: při stresu (typicky při teplotě) je třeba dávky zvyšovat: při zvýšené nad 37,5-37,9 °C ihned po zjištění podávámeme dvojnásobnou dávku, než byla poslední, a další dávky zdvojnásobíme, dokud trvají teploty. Při horečce nad 38 °C dávky ihned po zjištění teploty podat trojnásobnou dávku, než byla poslední, a další dávky ztrojnásobit dokud trvají teploty. Při horečce nad 39 °C platí to samé, ale dávky podáváme ćtyřnásobné.

Velmi nebezpečné je zvracení podaných tabletek. Pacient nesmí být bez substituce hydrokortizonem, při infektu (teplotách) obzvláště – hrozí i úmrtí! Pokud by došlo k vyzvracení léku a obsahu žaludku do 1 hodiny po podání tabletky, dávka se opakuje. Pokud se zvracení opakuje je zapotřebí se ihned dostavit k lékaři (klinika, pohotovost) a aplikovat Hydrokortizon injekcí do svalu (nebo do žíly). Hydrokortizon je běžný lék dostupný u každého lékaře.

Fludrokortizon

tbl. á 100 μg (=0,1 mg), nahrazuje aldosteron.

Typická dávka dávka pro kojence je 2 x 1/4 tbl ráno a večer. Pacienti s lehčí formou choroby (SV) většinou substituci Fludrokortizonem nepotřebují.

Solné tobolky: i přes substituci hormonů kojenci s těžší formou choroby (solná porucha, SW) potřebují během prvního roku života dodávku většího množství sodíku (natria) ve formě solný tobolek. Tobolka obsahují „obyčejnou“ kuchyňskou sůl (NaCl, chlorid sodný) Podávají se 3 x denně 1-2 tobolky, nejlépe rozpuštěné v cca 20–40 ml čaje.

Co byste dále měli vědět

Očkování: dítě s CAH může být normálně očkováno. Pouze při případné teplotě po očkování je zapotřebí zvýšit dávky Hydrokortizonu. V kontraindikaci očkování se uvádí podávání kortikoidů (což je skupina hormonů vč. Hydrokortizonu). Tím se ale myslí léčebné dávky kortikoidů při jiných onemocněních než CAH. Při CAH se podávají malé, tzv. substituční dávky, které nejsou překážkou očkování.

Další těhotenství v rodině s již jedním dítětem s CAH: riziko 25% pro další dítě stejných rodičů. Je vhodné těhotenství plánovat a poradit se s ošetřujícím lékařem o možnostech genetického poradenství. Současná medicína má určité možnosti k zajištění narození zdravého potomka.

Těhotenství u dívek s CAH: menší stupeň malformace zevního genitálu se často při substituční léčbě, která zablokuje tvorbu mužských pohlavních hormonů, upraví bez potřeby operace. Vyšší stupeň se řeší chirurgicky. Je možný normální rodinný život s možností mít vlastní děti. Těhotenství je však vhodné plánovat a např. u žen s těžkou solnou poruchou sledovat vnitřní prostředí a ev. upravovat léčbu. Problémy s nepravidelným menstruačním cyklem a snížená schopnost otěhotnět je však častým problém dospělých žen s CAH. Riziko nepříbuzenského sňatku s náhodným „nosičem“ vlohy - genu z běžné populace pro CAH je 1:50. Kdyby k takovémuto sňatku došlo, pak riziko choroby pro potomka je 1:2 (50 %). Celkové riziko pro potomka muže nebo ženy s CAH je tedy 1:100 (1 %). Opět doporučujeme genetické poradenství.Vedlejší účinky léčby: při správném dávkování neočekáváme žádné vedlejší účinky. Najít optimální dávku léků je úkolem lékaře. Není třeba se vedlejších účinků obávat. Předávkování Hydrocortizonu je méně závažné než poddávkování léčby – to by se rozvinuly příznaky choroby se všemi důsledky. Při dlouhodobém (měsíce) předávkování se Hydrokortizon projeví obezitou, pomalejším růstem, řídnutím kostí a vysokým krevním tlakem. Krátkodobé předávkování, např. nitrosvalovou injekcí při teplotě či zvracení, je zcela neškodné. Předávkování Fludrokortizonu se projeví podobně, v popředí by však byl zvýšený krevní tlak.

Jak často budeme chodit k lékaři: v prvních měsících častěji - á cca 1-3 měsíce, pak 3-4krát ročně. Smyslem je kontrola vnitřního prostředí, hladin 17-hydroxyprogesteronu, krevního tlaku, růstu, kostní zralosti (rtg zápěstí 2x ročně, ale až po druhém roce života) za účelem úpravy dávky léků.

Při jakémkoliv kontaktu s lékařem (zvláště v akutní situaci – teploty, zvracení, operace, úraz) je třeba upozornit lékaře na chorobu a na nutnost aplikace Hydrokortizonu! Nikdy nezapomenout zvyšovat dávky Hydrokortizonu při teplotě! Vždy se u lékaře prokazujte kartičkou s diagnózou!

Každý pacient s CAH je vybaven plastovou „kreditní“ kartičkou s následujícím textem pro rychlou informaci ošetřujícího lékaře, např. při úrazu, operaci, akutním infektu, a to i v zahraničí. Žádáme rodiče a starší pacienty, aby tuto kartičku trvale nosili u sebe a při jakémkoliv kontaktu s lékařem ji předkládali.

!! Congenital adrenal hyperplasia - in emergency apply hydrocortisone !!
!! V nouzi podat parenterálně hydrokortizon !!

Trvalá léčba nedostatečnosti nadledvin: hydrokortizon 10-20 mg/m2/den
V akutní situaci (infekce, zvracení, úraz, operace) nutno
dávku zvýšit a aplikovat parenterálně (viz rub kartičky).
Substituční léčba hydrokortizonem se nesmí nikdy přerušit.

Zvýšení a aplikace dávek v zátěžových situacích:
Teplota 37,5°-37.9°C: dvojnásobná dávka - ihned + v běžné časy do poklesu T
38°-38.9°C: trojnásobná dávka - ihned + v běžné časy do poklesu T
nad 39°C: čtyřnásobná dávka - ihned + v běžné časy do poklesu T
Nemožnost přijímání tbl. (zvracení, porucha vědomí), průjem: ihned k
lékaři, nutná parenterální aplikace (i.m., i.v.) 2-3 mg/kg ihned a dále
40-100 mg/m2/den dle závažnosti ve 4-6 dávkách do normalizace stavu.
Operace: lokální anestezie: 2-3 mg/kg i.m. nebo i.v. 1 hod před výkonem a
dále ten den dvojnásobné p.o. dávky, celková anestezie: 100-150 mg/m2/den
ve 4-6 dávkách i.v. nebo i.m, substituci zahájit již při lačnění před op.
Od 2. poop dne snižování dávek a postupný přechod na p.o. substituci,
konzultujte endokrinologa. Během operace infuze 1-2 mg/kg/hod.

!! Congenital adrenal hyperplasia - in emergency apply hydrocortisone !!
!! V nouzi podat parenterálně hydrokortizon !

-fv-