Péče o dítě v případě prokázání cystické fibrózy

Základní údaje o nemoci

Cystická fibróza (CF), dříve nazývaná mukoviscidóza, je závažné dědičně podmíněné onemocnění, které postihuje zejména dýchací a trávící ústrojí, ale i mnoho dalších orgánů. Je způsobeno mutací v genu, který se označuje jako CFTR gen. Ten řídí činnost tzv. chloridového kanálu v membráně buněk.

Cystická fibróza není nakažlivá; nemocný se s ní narodí a většinou během krátké doby (první měsíce či roky) se objeví její příznaky.

CF se projevuje opakovanými infekcemi dýchacích cest, které postupně způsobují poškození plic. V dýchacích cestách se nemocným tvoří hustý hlen, ve kterém se dobře usídlují bakterie nebo nečistoty. Nemocní CF mohou mít plíce osídleny bakteriemi specifickými pouze pro takto nemocné (Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia). Chronická infekce zhoršuje průběh celého onemocnění. Nemocní se nesmějí vzájemně stýkat, aby se těmito bakteriemi nenakazili.

Nemocní CF špatně tráví potravu, protože 85 % z nich nefunguje správně slinivka břišní, vylučující trávící enzymy. Proto neprospívají, nepřibývají na váze, ačkoli většinou hodně jedí, a mívají objemné, mastné stolice. U novorozenců s CF se může záhy po narození objevit mekoniový ileus, což je ucpání střev abnormálně vazkou smolkou. Některé děti trpí na výhřezy konečníku.

Pot nemocných CF je výrazně slanější než pot zdravých, obsahuje až 5x více solí. Při políbení čelíčka novorozence či malého kojence vnímají maminky často slanou chuť. V horkém počasí se nemocným CF mohou dokonce tvořit krystalky soli na čele nebo na nose. Velké ztráty solí potem, zvláště v horkém počasí, při horečce, při velké fyzické námaze mohou vést až k rozvratu vnitřního prostředí jedince s celkovým kolapsem.

Častou komplikací je cukrovka, cirhóza jater, osteoporóza a další.

CF také způsobuje neplodnost u 98 % mužů. U žen s CF závisí plodnost na celkovém zdravotním stavu.

CF se vyskytuje v ČR u jednoho z 4500 narozených dětí. Zhruba každý 34. člověk v české populaci je zdravým nosičem mutace genu pro CF. Vzhledem k typu dědičnosti (tzv. autozomálně recesivní) vzniká toto onemocnění jen v případě, že oba geny pro cystickou fibrózu (geny CFTR) nesou mutaci, která je vyřadí z jejich normální funkce. Rodiče pacienta s cystickou fibrózou mají jen jeden mutovaný gen CFTR. Onemocnění CF u nich nevzniká, protože druhý, zdravý gen vyváží svou aktivitou funkci mutovaného genu.

Cystická fibróza je v současné době sice nevyléčitelná, ale je léčitelná. Se zlepšujícími se léčebnými možnostmi se zlepšuje kvalita života a prodlužuje se jeho délka . V současné době žije 50 % nemocných déle než 37 let.

Diagnóza

CF se diagnostikuje na základě příznaků onemocnění dýchacího ústrojí (kašle, zahlenění, častých infekcí), neprospívání a objemných mastných stolic (což nemusí být přítomno u 15 % dětí), slaného potu a řady dalších příznaků. Klinické podezření se potvrdí tzv. potním testem a následně genetickým vyšetřením (odběrem krve a její DNA analýzou).

Potní test neboli vyšetření chloridů v potu se provádí ambulantně a je zcela bezbolestné. Před testem ani při něm není žádné omezení dítěte v režimu a příjmu stravy. Test trvá okolo 45 minut. Výsledek testu je znám do 3 hodin. Provádí se při něm sběr potu z předloktí. Potní žlázy se podnítí tzv. pilokarpinovou iontoforézou k hojné tvorbě potu na malé plošce kůže v místě vyšetření. Sebraný pot se chemicky analyzuje a zjišťuje se v něm koncentrace chloridů. Normální koncentrace chloridů v potu se pohybuje mezi 10-30 mmol/l potu, u CF jsou hodnoty nad 60 mmol/l. Hraniční hodnoty, t.j. mezi 30 a 60 mmol/l potu, diagnózu ani jednoznačně nepotvrdí, ani nevyloučí. V případě hraničních nebo vysokých hodnot diagnózu pak upřesní, resp. potvrdí molekulárně genetické vyšetření.

Molekulárně genetickým vyšetřením DNA získané z krve se hledají odchylky (mutace) v genu, které způsobují CF. Gen se nazývá CFTR gen a zatím bylo na světě objeveno přes 1800 jeho mutací. Většina z těchto mutací je vzácná, jen zhruba 20 mutací se vyskytuje poměrně běžně. Nejčastější mutací je F508del (čti delta F508), která se vyskytuje asi u 71 % nemocných v České republice. Molekulárně genetické vyšetření potvrdí diagnózu CF nalezením dvou mutací. Jednu mutaci zdědil nemocný od otce a druhou od matky. Oba jeho rodiče jsou tedy zdravými přenašeči tohoto onemocnění a riziko narození dalšího dítěte s CF je v každém těhotenství 25 %. V rodinách nemocných s CF se doporučuje molekulárně genetické vyšetření širokého příbuzenstva.

V rizikových rodinách (kde se již narodilo dítě s CF), se v 12.–13. týdnu dalšího těhotenství provádí prenatální diagnostika. Ta spočívá v odběru buněk z části placenty (tzv. choriových klků), ze kterých je izolován genetický materiál plodu a následně vyšetřen gen pro CF. Odběr provádí zkušený gynekolog pod kontrolou ultrazvuku. Riziko možných komplikací je minimální, v zásadě nepřekračuje jedno procento. Od 16.–17. týdne těhotenství lze provést amniocentézu, což je odběr malého množství plodové vody obsahující buňky plodu. Molekulárně genetické vyšetření získaných buněk plodu odhalí, zda se vyvíjí plod s CF nebo zdravý jedinec, který nezdědil ani jednu mutaci, nebo zdravý nosič mutace. Definitivní výsledky tohoto vyšetření jsou známy zhruba do tří týdnů po odběru. Prokáže-li se vývoj nemocného dítěte, mají rodiče možnost svobodného rozhodnutí, zda těhotenství ukončit, a to vždy po podrobném informování lékařem-genetikem. V souladu se zákony České republiky je ukončení těhotenství z genetických důvodů možné provést do konce 24. týdne těhotenství. V současnosti lze v indikovaných případech také nabídnout metodu preimplantační diagnostiky. Jedná se o umělé oplodnění, při kterém jsou k těhotenství vybrána pouze „zdravá“ embrya, tedy taková, která nemají dvě mutace genu pro CF.

Novorozenecký screening CF (NSCF) se provádí vyšetřením kapky krve odebrané z patičky novorozence, ze které se testují i další vrozená onemocnění. Pomocí novorozeneckého screeningu se zachytí děti s CF do 2 měsíců věku, kdy ještě většina z nich nemá rozvinuté příznaky onemocnění. To je pro nemocné velmi příznivé, protože to umožní okamžité zahájení léčby, což velmi zlepší jejich vyhlídky.

Způsob provádění NS CF

V rámci NSCF se v první fázi stanovuje hladina látky vytvářené slinivkou břišní (tzv. imunoreaktivního trypsinogenu - IRT). Tento test je dostatečně citlivý a měl by zachytit většinu pacientů s cystickou fibrózou, zvýšená hladina IRT se však může vyskytnout, aniž by novorozenec trpěl cystickou fibrózou. Proto u 1% novorozenců s nejvyšší hladinou IRT se v druhém stupni testují dědičné změny v genu pro cystickou fibrózu k tomu, aby se odlišily skutečně pozitivní screeningové výsledky od tzv. falešně pozitivních, které by rodiče novorozence zbytečně stresovaly. Tento test se provádí přímo v té suché kapce krve z původního odběru, ve které byla zjištěna vysoká hladina IRT. Výsledek tohoto specifického screeningového testu slouží pouze pro uzavření screeningového vyšetření resp. jako indikace pro následný postup: buď ukončení vyšetřování (=závěr screeningu negativní) nebo pokračování vyšetření tj. pozvání dítěte k provedení potního testu. Velmi zřídka se může stát, že díky extrémně vysokému IRT a negativnímu závěru screeningu bude vyžádáno opakování odběru suché kapky krve u praktického dětského lékaře v místě bydliště s opakováním vyšetření hladiny IRT, což považujeme za méně zatěžující než zvát dítě s rodinou k provedení potního testu. K potnímu testu by byli v tomto případě pozváni pokud byla potvrzena zvýšená hladina IRT i v opakovaném odběru suché kapky.

Léčba

Včasné zahájení léčby je velmi důležité. Nemyslí-li se na možnost onemocnění cystickou fibrózou u dítěte s neprospíváním či opakovanými záněty dýchacích cest, je diagnóza stanovena pozdě, často až v momentě, kdy jsou již rozvinuté závažné komplikace, nevratné změny v plicích a je postižen celkový tělesný vývoj. Naopak včasné stanovení diagnózy, bezprostřední zahájení léčby, její důsledné dodržování a pátrání po prvních příznacích případných komplikací s jejich okamžitou léčbou dává šanci na dobrou kvalitu života a prodlužování věku života nemocných.

Nosnými pilíři léčby jsou:

Péče o dobrou průchodnost dýchacích cest, která spočívá v inhalacích látek ovlivňujících hustotu hlenu a v následné fyzioterapii, kterou se hlen z dýchacích cest odstraní
Potlačení infekce a zánětu agresivní protizánětlivou antibiotickou léčbou. Antibiotika se u nemocných s CF nasazují ihned při prvních známkách infekce a ve vysokých dávkách. Podávají se v tabletách nebo inhalačně a to nejméně 14 dní. U nemocných infikovaných Pseudomonas aeruginosa (bakterie specifická pro CF) se podává kombinace dvou antibiotik po dobu 14 dnů do žíly každé 3 měsíce, v mezidobí nemocní trvale inhalují tobramycin nebo colistin.
Péče o dobrý stav výživy je důležitá i pro činnost dýchacího ústrojí. Pro nedostatečnou funkci slinivky břišní musejí nemocní CF užívat před každým jídlem trávící enzymy v kapslích, které obsahují malé kuličky léku. Potřebují vysokokalorickou dietu, která by měla obsahovat o 30-50 % více energie než strava jejich zdravých vrstevníků. Nedaří-li se udržet váhu, dostávají nemocní doplňkovou výživu ve formě nutričních nápojů nebo výživu podávanou sondou přímo do žaludku, případně nitrožilně. Denně je třeba dodávat i v tucích rozpustné vitamíny (A,D,E a za určitých okolností i K) a sůl buď ve formě minerálek, nebo přisolováním stravy.

Při zhoršení zdravotního stavu je třeba nemocné hospitalizovat, podávat vysoké dávky antibiotik do žíly, případně kyslíkovou léčbu. Nelze-li průběh nemoci zvládnout intensivní léčbou a stav nemocných se nezadržitelně zhoršuje, je zvažována transplantace plic.

Léčba komplikací spojených s CF

Cukrovka vázaná na CF se liší od „běžné“ cukrovky dětí, které CF nemají. Její začátek může být nenápadný a je třeba po ní u všech dětí s CF po 10. roce života pátrat. Liší se i její léčba: podává se insulín a neomezuje se dieta, protože nemocní musejí stále dodržovat zásady vysokokalorického příjmu potravy.

Jaterní onemocnění vázané na CF může vyústit v cirhózu jater. Léčí se podáváním kyseliny ursodeoxycholové.

Ostatní komplikace (osteoporóza a další) se léčí obvyklým způsobem.

-mm- -ah- -fv-