Historie novorozeneckého screeningu v ČR

První novorozenecký screeningový program s cílem prevence oligofrenie u dětí s fenylketonurií byl vyvinut v 60. letech 20. století v USA. V té době se zakladateli screeningu, profesoru Robertu Guthriemu, podařilo vyvinout mikrobiologickou metodiku, která dovolovala stanovovat fenylalanin v suché kapce kapilární krve odebrané na filtrační papírek. Screening fenylketonurie se stal prvním a dosud je nejmasověji rozšířeným novorozeneckým screeningem na světě.

Též v našem státě byl jako první zaveden novorozenecký screening fenylketonurie. Příprava a spuštění tohoto screeningu jsou spojeny se jmény doc. MUDr. B. Blehové, CSc. a prof. MUDr. J. Hyánka, DrSc.

Vyhledávání dětí postižených fenylketonurií v České republice zahájila doc. Blehová na vinohradské Klinice dětí a dorostu již v roce 1958. V té době byl jediným dostupným vyšetřením klasický močový test - zelené zbarvení moči při reakci s chloridem železitým. Nejprve bylo třeba zjistit, zda test nedává falešně pozitivní reakce. Bylo proto vyšetřeno 5011 zdravých dětí ze škol. Falešně pozitivní reakce nebyla zjištěna. Vyšetření pak pokračovala mezi oligofrenními pacienty v psychiatrických léčebnách. V Opařanech bylo vyšetřeno 714 dětí s 8 pozitivními nálezy, v Dobřanech 1478 dospělých, mezi nimiž byli nalezeni dva pacienti s fenylketonurií. V dalších ústavech a mezi příbuznými známých pacientů byli pomocí testu s chloridem železitým nalezeni další nemocní.

O prvním cíleném screeningu u dětí je možno hovořit od r. 1960, kdy prof. Hyánek podle vzoru prof. Hambreuse z Uppsaly vyšetřil 40.000 zdravých školních dětí z pražského regionu a nalezl zde stejnou incidenci cystinurie jako ve Švédsku (1:5000). Další cílený screening ve stejnou dobu prováděl Doc. MUDr. Křížek, CSc. z Výzkumného ústavu balneologického v Mariánských Lázních u pacientů s močovými kameny, kteří se mu tam z celé Evropy rádi hlásili.

V roce 1960 doc. Blehová poprvé apelovala na zavedení vyšetřování novorozenců – vydala informační brožuru, na schůzích pediatrů opakovaně vyzývala k vyšetřování a prováděla instrukce o vyšetřeních. Bohužel se celoplošné provádění močového screeningu nepodařilo prosadit a ještě v roce 1965 děti vyšetřovány nebyly. O rok později bylo v evidenci vinohradské dětské kliniky 62 pozdě diagnostikovaných pacientů s fenylketonurií. Doc. Blehová s kolektivem spolupracovníků se začala soustředit na krevní test s použitím Guthrieho metody, která byla spolehlivější a umožňovala odběr před propuštěním dítěte z porodnice.

V roce 1964 zavedl prof. Hyánek chromatografický test na aminokyseliny podle prof. Efronové z Bostonu, který byl víceúčelový a dovoloval detekci zvýšených hladin 6-10 aminokyselin v krvi včetně fenylketonurie. Během jednoho roku ověřil na vzorku 1000 novorozenců výsledky prof. Efronové a od r. 1966 zahájil fakultativní screeningový test na dědičné metabolické poruchy aminokyselin včetně fenylketonurie ze suché kapky odebrané novorozenci na filtrační papírek. Prováděn byl od té doby na většině novorozeneckých oddělení v Praze a pražském kraji (s výjimkou vinohradské a podolské nemocnice). Současně realizoval selektivní screening všech dětí a adolescentů z azylových ústavů, psychiatrických léčeben, zvláštních škol, dětských domovů, kojeneckých ústavů, škol pro vady zraku a sluchu z celé československé republiky (cca 137.000) s cílem odhalit počet nerozpoznaných fenylketonuriků a dalších dědičných metabolických vad a tak přimět odpovědné zdravotnické orgány k přijetí celoplošného novororozeneckého screeningu fenylketonurie v ČR. Detekováno bylo tehdy 260 nepoznaných pacientů s fenylketonuriií, 5 pacientů s homocystinurii, 4 s tyrosinosou, 15 cystinurií a dalších dosud neznámých onemocnění. Návrh zákona pro obligatorní screening fenylketonurie byl na ministerstvu zdravotnictví ČR připraven pod vedením prof. MUDr. Houšťka a schválen ministrem Hájkem. V roce 1968 byl doporučen k realizaci, ale ministr byl „odstoupen“ pro důležitější události „pražského jara“ a návrh byl odsunut na pozdější dobu.

Postupné zavádění screeningu fenylketonurie v různých zemích světa navazovalo na zkušenosti USA a dalších zemí. Před rokem 1970 začínaly zavádět screening Polsko, Maďarsko, tehdejší NDR a Jugoslávie. V Československu byl jako screeningová metoda vybrán mikrobiologický test podle Guthrieho, který v té době využívalo 15 států světa. Metodika umožňovala sériová stanovení fenylalaninu a dovolovala časnou diagnostiku již v prvních dnech po narození. Odběr suché krevní kapky se tak mohl uskutečnit ještě před propuštěním dítěte z porodnice a screeningu neunikalo žádné z narozených dětí. Testovací soupravy navržené Doc. Blehovou spolu s Ing. Židlickým z Výzkumného ústavu pro farmacii a biochemii v Praze vyráběla Imuna v Šarišských Michaľanech.

Pilotní studie probíhala v letech 1970-1972 na vinohradské Klinice dětí a dorostu ve spolupráci s některými ústavy v Praze a ve Středočeském kraji. Ty posílaly poštou na adresu kliniky filtrační papírky se suchými krevními kapkami, odebranými novorozencům. Došlé vzorky byly ihned testovány. V případě pozitivního výsledku byl neprodleně telefonicky informován obvodní pediatr nebo ústav, kteří zařídili co nejrychlejší přijetí matky s novorozencem na kliniku na další vyšetření.

Do studie se postupně zapojovaly další české kraje. V prvním roce pilotní studie, v roce 1970, bylo vyšetřeno 16 578 vzorků a zachyceni 3 nemocní fenylketonurií. U všech byla neprodleně zavedena léčba. V roce 1971 prošlo vyšetřením již 60 969 novorozenců a mezi nimi bylo prokázáno 8 případů klasické fenylketonurie.

Během pilotní studie bylo vyšetřeno celkem 138 259 novorozenců a prokázáno 16 případů fenylketonurie. Do screeningu se do konce studie zapojilo 93 novorozeneckých oddělení ze všech českých krajů. Studie byla završena v roce 1972. Jednoznačně prokázala efekt novorozeneckého screeningu fenylketonurie. Tento rok proto považujeme za počátek systematického novorozeneckého screeningu v českých zemích.
Od roku 1975 se začal novorozenecký screening fenylketonurie provádět pravidelně, celoplošně na celém území republiky. Regionální uspořádání, časování odběru suché kapky i zásady léčby se staly obsahem prvního metodického opatření ministerstva zdravotnictví z téhož roku.

Vyšetřováním byly pověřeny čtyři laboratoře s přímou návazností na klinická pracoviště, která zajišťovala léčbu a sledování dětí: FN Ostrava, Výzkumný ústav zdraví dítěte v Brně (od května 2002 pak FN Brno, Pracoviště dětské medicíny), FN Vinohrady (používaly mikrobiologickou metodiku Guthrieho) a Oddělení klinické biochemie (od r .1982 Centrum pro dědičné metabolické poruchy - DMP) VFN Praha, které využívalo chromatografickou metodiku prof. Efronové.

Fenylketonurie byla dosud screeningem zachycena u cca 450 dětí, kterým včasně zavedená eliminační dieta umožňující normální vývoj centrálního nervového systému.

Prof. Hyánek v Centru pro DMP VFN Praha diagnostikoval řadu poškozených dětí s mikrocefalií. Ta byla způsobena vysokou hladinou fenylalaninu u jejich matek během těhotenství. Současně se zavedením novorozeneckého screeningu proto zahájil na výzkumné bazi i preventivní program vyhledávání mateřských hyperfenylalaninemií. Tento program spočíval ve vyšetření krve matky při první návštěvě těhotenské poradny (Maternal Hyperphenylalaninemia Preventive Program 1975). Tento screening probíhal intenzivně pouze v pražském regionu a v selektivní formě pokračuje dodnes.

Molekulárně genetické vyšetření genu pro fenylalaninhydroxylázu (PAH gen) provádí FN Brno, IHOK, Centrum molekulární biologie a genové terapie.

Další chorobou, jejíž screeningu byl v ČR zaveden, byla vrozená hypotyreóza (CH). Před zavedením novorozeneckého screeningu CH byla diagnóza téměř vždy stanovena pozdě a porucha vedla k nenapravitelnému mentálnímu postižení. Těžké případy CH končívaly v ústavech sociální péče a ostatní byly celoživotní zátěží ve svých rodinách.

Možnost včasného (novorozeneckého) screeningu CH se stala reálnou až v osmdesátých letech 20. století, spolu s rozvojem metod ke stanovení nepatrného množství hormonu ze suché krevní kapky na filtračním papíře – jmenovitě radioimunoanalýzy (RIA) tyroxinu (T4) nebo tyreoideu stimulujícího hormonu (TSH).

Prof. Hníková (Klinika dětí a dorostu FN Královské Vinohrady) se začala zabývat screeningem KH v roce 1975, kdy v rámci výzkumného úkolu uskutečnila první regionální studii screeningu CH metodou stanovení RIA-TSH z pupečníkové krve novorozenců narozených ve vinohradské fakultní nemocnici. Zachytila jeden případ CH.

Pilotní studie pěti pracovišť potvrdila, že incidence CH na území Československa odpovídá cca 1:5000 novorozenců. Tímto konstatováním dokumentovala prof. Hníková svůj požadavek na Ministerstvo zdravotnictví k zavedení plošného novorozeneckého screeningu KH. Prosazování screeningu však bylo velmi obtížné. Významné osobnosti české pediatrie té doby o významu screeningu pochybovaly, materiální zajištění se zdálo být nepřekonatelným problémem a zavedení screeningu se stále odkládalo. Velmi tehdy pomohla „Československá komise pro mírové využití jaderné energie“ s hlavním odborníkem pro nukleární medicínu při MZ prof. Dienstbierem. Díky jeho podpoře se podařilo moderně vybavit tři screeningové laboratoře (Praha, Brno, Banská Bystrica). Plošný screening CH byl v Československu jako v první zemi tehdejší východního bloku zaveden v roce 1985.

V současné době v ČR provádí screening CH laboratoř na vinohradské Klinice dětí a dorostu a ve FN Brno. Ověřování suspektních případů ze screeningu probíhá v souladu s Věstníkem MZ ČR v určených regionálních zdravotnických zařízeních. Tam, je-li diagnóza CH potvrzena, je zahájena léčba a děti jsou dále dlouhodobě sledovány.

Od roku 1996 je screening CH prováděn velmi citlivou metodou TSH fluoroimunometricky (FIA), které je t.č. celosvětově nejrozšířenější. V rámci následné péče se pak u všech pacientů s potvrzenou CH vyšetřují vrozené vady sluchu, které jsou u těchto dětí mnohonásobně častější.

Do konce roku 2008 bylo u nás diagnostikováno cca 350 dětí s CH. Včas a adekvátně léčeni pacienti s CH mají zcela normální vyhlídky na fyziologický duševní a tělesný vývoj.

Chronologicky dalším celoplošně zavedeným novorozeneckým screeningem se stal screening kongenitální adrenální hyperplazie (CAH). Poprvé byl plošně zaveden ve Švédsku v roce 1986 a od té doby počet států, které jej provádějí, stále vzrůstá. Efektivita a proveditelnost screeningu CAH v podmínkách České republiky byla ověřena v rámci pilotní studie v letech 2001-2002. Celoplošně pravidelně se screening začal v ČR provádět v roce 2006. Molekulárně genetické vyšetření CAH: deficit 21-hydroxylázy a deficit 11-beta-hydroxylázy provádí FN Brno, IHOK, Centrum molekulární biologie a genové terapie.

Novorozenecký screening cystické fibrózy (CF) patří mezi "nejmladší" novorozenecké screeningové programy. Do systému novorozeneckého screeningu byl zaveden proto, že tato choroba má nejlepší prognózu, pokud se pacienti diagnostikují nejpozději do 2 měsíců věku.

Pilotní studie NS CF proběhla v ČR v letech 2005 - 2006 a prokázala jeho proveditelnost a účinnost v našich podmínkách. Průměrný věk pacientů při stanovení diagnózy byl 37 dnů.

Významným technologickým pokrokem v novorozeneckém screeningu bylo zavedení metodiky tzv.tandemové hmotnostní spektrometrie (MS/MS) v druhé polovině 90. let 20. století. MS/MS je založeno na komplexním rozboru celého spektra analytů rozdělených dle hmotnostního čísla jedním analytickým úkonem. Spektrum analytů umožňuje zachytit až několik desítek dědičných metabolických poruuch. Hlavním smyslem je zachytit takové choroby, u kterých lze terapeutickými postupy předejít život ohrožujícímu energetickému či metabolickému rozvratu a/nebo dlouhodobému poškození zdraví (především CNS). V ČR proběhla pilotní studie v Ústavu dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN v letech 2000–2008 s následujícími výsledky:

DMP	Počet diagnostikovaných pacientů	Počet falešně pozitivních	PPV
Fenylketonurie/hyperfenylalaninemie	15	25	37,5 %
Leucinosa	0	15	-
Glutarová acidurie I.typu	0	6	-
Izovalerová acidurie	0	6	-
Deficit MCAD	2	10	16,7 %
Deficit LCHAD	3	0	100 %
Deficit VLCAD	0	5	-
Deficit CPT 1	0	1	-
Deficit CPT II/ CAC translokázy	0	10	-
Celkem	20	78	20,4 %

Posledním významným mezníkem v rozvoji novorozeneckého screeningu v ČR se stal 1. říjen 2009. Od tohoto data došlo Metodickým návodem uvedeným ve Věstníku MZ ČR částka 6 vydaného 12. 8. 2009 kzavedení metodiky tandemové hmotnostní spektrometrie do pravidelného celoplošného novorozeneckého screeningu v ČR a tím i k rozšíření spektra vyšetřovaných chorob na celkem 13 (CH, CAH, CF, PKU a 9 dalších metabolických poruch).

Prof. J. Hyánek